「青春加油讚」校園毒品防制廣播劇插畫及文案徵選報名表
作品編號（由承辦單位填寫）：              
作品資料	作品題目		
	參賽組別	*
-D *Ø-wD	項目	*Òk *‡H	
參選者	就讀學校	___________縣（市）__________________________（學校全名）
___________年級	
	姓名		性別	*7  *s	
	連絡電話	住家：（  ）
手機：	Email		
	通訊地址		
請黏貼學生證正面影本	請黏貼學生證背面影本	
法定代理人	姓名		性別	*7  *s	
	連絡電話	住家：（  ）
手機：	關係		
	Email		
	通訊地址		
指導教師	姓名		性別	*7  *s	
	聯絡電話	學校：（  ）        
手機：	授課
科別		
	E-mail		
	通訊地址