著作使用授權同意書
本人（著作人）及本人之法定代理人（以下簡稱甲方），茲同意無償授權內政部警政署刑事警察局（以下簡稱乙方）使用甲方報名參加「『青春加油讚』校園毒品防制廣播劇插畫及文案徵選活動」之參選作品（以下簡稱本著作）：________________________（請填寫作品名稱）。

甲方同意並擔保以下條款：
•	本著作為本人個人自行創作，且從未發表、未得獎、亦未與其他活動賽事重複投稿。
•	甲方擁有完全權利與權限簽署並履行本同意書，本著作未侵害任何第三人之著作權、專利權、商標權、商業機密或其他智慧財產權，乙方若因利用本著作致涉及第三人之著作權或其他權利時，一經乙方通知，甲方應依據乙方要求方式協助解決，並應賠償乙方因此所遭受之任何損失，包括但不限於損害賠償金及和解金。
•	甲方同意將本著作之重製權、公開口述權、公開播送權、公開上映權、公開演出權、公開傳輸權、公開展示權、改作權、編輯權、散布權等一切著作財產權無償授權乙方為不限時間、地域、次數之利用，乙方並得轉授權第三人為上述方式之利用。
•	甲方同意不對乙方及乙方轉授權之第三人行使著作人格權。
•	如違反本同意書各項內容，甲方須自負法律責任，乙方並得取消甲方參選或得獎資格，甲方應無條件立即返還所得獎項。

此致
內政部警政署刑事警察局

	立同意書人（著作人）	法定代理人	
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立書日期	中華民國    年    月    日